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医療費が高額になったとき 窓口負担が一定額をこえたときは払い戻しがあります

高額療養費要申請

自己負担限度額を超えたとき払い戻しを受けられる

高額療養費とは、本人や家族が医療機関の窓口で支払った保険診療の自己負担額が、一定の額(自己負担限度額)を超えたときに、その超えた額が健康保険組合から払い戻される制度です。

70歳未満の人だけの世帯の場合

表1 70歳未満の人の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額

区分ア:標準報酬月額83万円以上の方

252,600円+(総医療費−842,000円)×1%

区分イ:標準報酬月額53万円〜79万円の方

167,400円+(総医療費−558,000円)×1%

区分ウ:標準報酬月額28万円〜50万円の方

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%

区分エ:標準報酬月額26万円以下の方

57,600円

区分オ:低所得者

(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円

※被保険者が「区分ア」または「区分イ」に該当する場合は、被保険者の市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

高額療養費の算定方法

窓口負担した額が、自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が社会保険診療報酬支払基金を経由して健康保険組合に提出するレセプト(医療費の請求明細書)に基づいて健康保険組合が確認します。レセプトは1人について、1ヵ月ごとに作成されますので、レセプト1件ごとに、あるいは同一世帯についてのレセプトごとに、窓口負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかをみることになります。 なお、レセプトは次のように分けて作成されます。

  • 診療月ごと(月の1日から月末)
  • 受診者ごと
  • 医療機関ごと(外来・入院・歯科別、旧総合病院では診療科)

 高額療養費の負担軽減措置

(1) 世帯合算の特例

同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担が2件以上ある場合は、合算して該当する所得区分の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。

(2) 多数該当の特例

同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは下記の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。

所得区分 自己負担限度額

区分ア:標準報酬月額83万円以上の方

140,100円

区分イ:標準報酬月額53万円〜79万円の方

93,000円

区分ウ:標準報酬月額28万円〜50万円の方

44,400円

区分エ:標準報酬月額26万円以下の方

44,400円

区分オ:低所得者

(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
24,600円

(3)長期高額療養者の特例

特定疾病に該当する方は特例として負担軽減措置が設けられています。特定疾病として人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症などが定められています。この特例を受けるためには、あらかじめ健康保険組合から「特定疾病療養受領証」の交付を受けて、保険証とともに病院の窓口に提示する必要がありますので、該当される方は健康保険組合までお問い合せください。

人工透析患者の窓口負担は最大限10,000円

長期にわたって高額な医療費のかかる人口透析の必要な慢性腎不全患者については、自己負担限度額が10,000円(70歳未満上位所得者は20,000円)となっており、限度額を超える分は高額療養費が現物給付されます。これにより、医療機関の窓口での負担は最大限10,000円となります。

血友病患者など

血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害または第\因子障害患者、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群患者(HIV感染を含む一定の人)は、自己負担分が公費負担されますので、事実上患者の自己負担(窓口負担)はありません。

申請方法

申請書類 pdfA3高額療養費支給申請書
添付書類

【被保険者が低所得者のとき】

   被保険者本人の非課税証明書

【外傷で申請するとき】

   pdfA4負傷原因届

【被保険者が亡くなられ、ご遺族の方が申請するとき】

   相続人であることが確認できる戸籍謄本(全部事項証明書)

「限度額適用認定証」の交付について

高額療養費制度では、請求された医療費を一旦病院の窓口で支払い、後日、健康保険組合に申請し、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。しかし、一時的にせよ多額の費用を立て替えることになるため、経済的に大きな負担になります。

健康保険組合が発行する「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示すると、医療機関ごとにひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。

ただし、限度額適用認定証は、同一月、同一医療機関での入院、外来ごとの受診が対象になりますので、次に該当したときは、紙様式での高額療養の申請が必要になります。

「限度額適用認定証」については、こちらをご覧ください。(矢印医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定証)
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