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こんな場合は健康保険ではかかれません 健康保険適用対象外のケースです

仕事のうえでの病気・けが

「業務上」の病気・けがや「通勤途上の事故」が原因の病気やけがは、健康保険で医療機関にかかることはできません。これらの病気・けがは、労災保険が適用されるからです。

健康保険の範囲に入っていないもの

医療に直接関わらないものや、健康保険で認められていない薬や治療、必要以上のサービスなどは、健康保険の保険給付の対象になりません。

病気・けがとはいえないもの

病気・けがとは、医師が手当てが必要であると認めたものをいいます。そのため、

  • 単なる疲労や倦怠
  • 美容整形や近眼の手術
  • アザをとるなど先天的な皮膚の病気の治療
  • 正常な妊娠・出産
  • 健康診断
  • 予防注射
  • 経済上の理由による妊娠中絶

などには、健康保険を使うことはできません。

犯罪やけんか、酔っぱらいなどによる病気・けがなど

次のようなときは、健康保険からの保険給付が一部制限されたり、まったくなされないこともあります。

  • 故意の犯罪・事故
  • けんか、酔っぱらい、麻薬中毒による事故
  • 医師の診断や、健康保険組合からの指示などに正当な理由がなく従わなかったとき
  • 詐欺などの不正行為によって保険給付を受けようとしたとき
  • 被保険者が刑務所や少年院にいるとき

介護保険の給付を受けられるとき

介護保険により療養病床などに入院している場合や、同じ病気・けがで介護保険のサービスが受けられる場合は、原則として健康保険の給付は受けられません。ただし、急性期医療等が必要な場合は健康保険から給付を受けます。

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