医療費が高額になったとき

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額が自己負担限度額を超えた分は「高額療養費」として、後から健保組合より払い戻しが受けられます。マイナ保険証で受診した場合は、窓口での支払い額が自己負担限度額までになります。

高額療養費の計算は月単位です。このため、入院などで月をまたいで医療を受けた場合には、それぞれの月ごとに自己負担限度額を超えているかを計算します。

なお、高額療養費の対象となる自己負担には、入院時の食費・居住費や保険診療ではない特別なサービスの費用は含まれません。これらを除いた額で計算します。

※マイナ保険証以外の方法で受診する場合は、限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。

※低所得者に該当する場合は健康保険組合に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。

自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額は収入に応じて定められており、70歳未満の人と70歳以上の人では自己負担限度額が異なります。詳しくは自己負担限度額の表をご確認ください。

年間上限

1年間の医療費の自己負担が年間上限を超えた際は、その超えた分が払い戻されます。計算期間は毎年8月1日～翌年7月31日までの1年間です。

70歳以上の人では、所得によっては外来の年間上限も設けられています。基準日（7月31日）時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間（8月1日～翌年7月31日）のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担の合計が限度額を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して特定疾病の認定を受けると毎月の自己負担額が10,000円までとなります。

●先天性血液凝固因子障害の一部
●人工透析が必要な慢性腎不全
●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※マイナ保険証以外の方法で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。

医療費が高額になりそうなときは、マイナ保険証もしくは限度額適用認定証をご利用ください。

マイナ保険証を利用する場合

オンライン資格確認を導入している医療機関でマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※マイナ保険証に関する詳細はこちらをご覧ください。

限度額適用認定証を利用する場合

限度額適用認定証とは

医療機関等の窓口での支払いが高額になった場合は、後日、健康保険組合に申請し、自己負担限度額を超えた分が払い戻される「高額療養費制度」があります。しかし、一時的にせよ多額の費用を立て替えることになるため、経済的に大きな負担になります。

健康保険組合が発行する「限度額適用認定証」を被保険者証等と併せて病院の窓口に提示すると、医療機関ごと、外来・入院ごとに、ひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。

手続きのながれ　

①「限度額適用認定申請書」を、当組合に提出します。
②当組合は被保険者へ、「限度額適用認定証」を交付します。
③限度額適用認定証の適用対象者は、医療機関の窓口で資格確認書等と限度額適用認定証を提示し、療養を受け、保険診療分の自己負担限度額までの支払いをします。

限度額適用認定についての注意事項

 ①限度額適用認定証の発効年月日は、厚生労働省の通達により「申請を受付けた日の属する月の初日」と定められているため、前月に遡っての発行はできません。申請書は日程に余裕を持ってご提出ください。
なお、申請受付日は申請書の当組合到着日になります。

②７０歳から７４歳の現役並みⅢの所得者・一般所得者の方は、限度額適用認定証の発行は必要ありません。医療機関の窓口に高齢受給者証と資格確認書等を提示すると、医療機関ごとに、ひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。

③次に該当したときは、高額療養費の申請が必要になります。

　1. 同一世帯で同一月に複数の窓口負担（それぞれ21,000円以上）を合算できる場合。

　2.直近１年間に３回以上高額療養費を受けている方（入院の際に限度額が適用された月を含む）は、４回目から「多数該当」となり限度額がさらに軽減されますが、医療機関の窓口でこの扱いが受けられなかった場合。

④適用区分に変更があったときは、すみやかにお申し出ください。

　●適用区分は被保険者の標準報酬月額によって決まります。

　●標準報酬月額は、事業主からの届出に基づき（毎年９月及び給与の固定的賃金に変更があった場合はその都度）見直されます。

⑤次に該当したときは、すみやかに限度額適用認定証を返納してください。

　1.適用対象者の被保険者が、退職などで資格がなくなったとき。
　2.適用対象者が家族の場合で、就職などで被扶養者でなくなったとき。
　3.適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者になったとき。
　4.被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
　5.認定証の使用見込みがなくなったとき。
　6.認定証の有効期限に達したとき。
　※限度額適用認定証の発効年月日は申請を受付けた月の１日、有効期限は発効日以降の最初の８月３１日になります。
　有効期限後も引き続き利用される場合は、改めて交付申請をしてください。

自己負担限度額（令和8年7月まで）

70歳未満

70歳以上

※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
    「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。

※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。

自己負担限度額（令和8年8月から）

70歳未満

＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。

70歳以上

＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。

※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。

※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。

自己負担限度額（令和9年8月から）

70歳未満

70歳以上

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

70歳以上の人の自己負担限度額は、平成30年8月から区分の細分化と引き上げが行われます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
　「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。

払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

◆払い戻しを受けるまでの流れ

高額療養費

被保険者が７０歳未満の場合

被保険者が低所得者の場合

高額介護合算療養費