申請書一覧

申請書一覧

保険証・適用に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 ファイル
形式
1 被保険者資格取得届 pdfA4  
 2 被保険者資格喪失届 pdfA4  
 3 健康保険資格確認書(再)交付申請書 pdfA4  
4 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 pdfA4  
5 健康保険被扶養者(異動)届 pdfA4  
 6 被扶養者現況届及び誓約書(配偶者用) pdfA3    
 7 被扶養者現況届及び誓約書(配偶者以外の者用) pdfA3    
8 資格喪失後の被保険者証等の滅失・回収不能届 pdfA4    
 9 特定疾病療養受療証交付申請書 pdfA4    
 10 出産手当金受給に伴う誓約書 pdfA4    
 11 雇用保険失業給付受給に伴う誓約書 pdfA4    
 12 健康保険・介護保険 標準報酬月額・保険料額表(R5年度分) pdfA4    
13 健康保険・介護保険 標準報酬月額・保険料額表(R6年度分) pdfA4    
 14 健康保険資格確認証明書発行申請書 pdfA4    
 15 健康保険 個人番号届(被保険者用) pdfA4    
 16 健康保険 個人番号届(被扶養者用) pdfA4    
17 被保険者賞与支払届総括表 pdfA4 pdfA4  
18 被保険者賞与支払届 pdfA4 pdfA4  
19 年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定) pdfA4    
20 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、
標準報酬月額の比較及び被保険者の同意書(随時改定)
pdfA4    
21 健康保険被保険者・被扶養者住所変更届 pdfA4 pdfA4  
22 健康保険被保険者生年月日訂正届 pdfA4    
23 介護保険適用除外等該当非該当届 pdfA4    
24 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 pdfA4    
25 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 pdfA4    
給付に関する申請書
番号 書類  書式 記入例 ファイル 形式
26 被保険者・家族療養費支給申請書  立替払い等のとき pdfA4 pdfA4  
治療用装具作成のとき pdfA4  
 27 装具作製確認書
※治療用装具の申請時は必ず提出してください。
pdfA4    
 28 同意書 
※治療用装具の申請時は必ず提出してください。
pdfA4    
29 療養費支給申請書(はり・きゅう用)令和6年9月施術分まで pdfA3    
30 療養費支給申請書(はり・きゅう用)令和6年10月施術分以降 pdfA3    
31 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)令和6年9月施術分まで pdfA3    
32 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)令和6年10月施術分以降 pdfA3    
 33 負傷原因届書  pdfA4    
 34 第三者の行為による傷病届(自動車事故を除く)  pdfA4    
 35 傷病手当金支給申請書 
※必ずA3で提出してください。
pdfA3 pdfA3  

 36

出産手当金支給申請書
※必ずA3で提出してください。
pdfA3 pdfA3  
 37 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書  pdfA4 pdfA4  
 38 出産育児一時金・家族出産育児一時金内払金支払依頼書(直接支払制度利用時)  pdfA4 pdfA4  
 39 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書(受取代理用)  pdfA4 pdfA4  
 40 被保険者埋葬料(費)・家族埋葬料 支給申請書  pdfA4 pdfA4  
 41 高額療養費支給申請書  pdfA3 pdfA4  
 42 限度額適用認定申請書 pdfA4 pdfA4  
 43 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者の方用)  pdfA4    
 44 高額介護合算療養費申請書  pdfA4    
任意継続被保険者に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 ファイル
形式
45 任意継続被保険者 資格取得申請書 pdfA4 pdfA4  
46 任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 pdfA4    
47 被扶養者現況届及び誓約書(任意継続被保険者 配偶者用) pdfA3    
48 被扶養者現況届及び誓約書(任意継続被保険者 配偶者以外の者用) pdfA3    
49  任意継続被保険者 資格喪失申出書    
50 任意継続被保険者 住所・氏名変更届    
51 健康保険料納付証明書発行依頼書    
交通事故に関する書類
番号 書類 書式 記入例 ファイル
形式
52 交通事故に関する書類一式 pdfA4    
53 交通事故に関する書類一式(自損用) pdfA4    
保健事業に関する申請書
番号 書類 書式 記入例  ファイル   
形式
54 各種健康診断助成金交付申請書 pdfA3 pdfA3
55 各種健康診断助成金交付申請書(任意継続被保険者用) pdfA3 pdfA3
56 申請者名簿続紙 pdfA4  
57 質問票(令和6年4月1日~受診分) pdfA4    
58 インフルエンザ予防接種助成金交付申請書 pdfA3 pdfA3
59 インフルエンザ予防接種助成金交付申請書(任意継続被保険者用) pdfA3 pdfA3
60 申請者名簿続紙(インフルエンザ用) pdfA4  
61 自宅でできる大腸がん検査申込書 pdfA4 pdfA4
62 郵送がん検査申込総括票 pdfA4  
63 特定健診結果報告書 pdfA3    
事業所に関する申請書
番号 書類 書式 記入例 ファイル
形式
64 健康保険 適用事業所 名称/所在地変更届 pdfA4  pdfA4  
65 健康保険 適用事業所 事業主変更/事業主代理人届 pdfA4 pdfA4