閉じる

申請書一覧

保険証・適用に関する申請書

番号	書類	書式	記入例	ファイル形式
1	被保険者資格取得届
2	被保険者資格喪失届
3	健康保険資格確認書（再）交付申請書
4	健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書
5	健康保険被扶養者（異動）届
6	被扶養者現況届及び誓約書（配偶者用）
7	被扶養者現況届及び誓約書（配偶者以外の者用）
8	健康保険被保険者氏名変更届
9	資格喪失後の資格確認書等の滅失・回収不能届
10	出産手当金受給に伴う誓約書
11	雇用保険失業給付受給に伴う誓約書
12	健康保険・介護保険　標準報酬月額・保険料額表（R6年度分）
13	健康保険・介護保険　標準報酬月額・保険料額表（R7年度分）
14	健康保険資格確認証明書発行申請書
15	健康保険個人番号届（被保険者用）
16	健康保険個人番号届（被扶養者用）
17	被保険者賞与支払届総括表
18	被保険者賞与支払届
19	健康保険被保険者報酬月額変更届
20	育児休業等終了時報酬月額変更届
21	年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定）
22	被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意書（随時改定）
23	健康保険被保険者・被扶養者住所変更届
24	健康保険被保険者生年月日訂正届
25	介護保険適用除外等該当非該当届
26	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
27	育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届

給付に関する申請書

番号	書類
28	被保険者・家族療養費支給申請書	立替払い等のとき
28	被保険者・家族療養費支給申請書	治療用装具作成のとき
29	装具作製確認書 ※治療用装具の申請時は必ず提出してください。
30	同意書 ※治療用装具の申請時は必ず提出してください。
31	療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和６年９月施術分まで
32	療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和６年10月施術分以降
33	療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）令和６年９月施術分まで
34	療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用）令和６年10月施術分以降
35	負傷原因届書
36	第三者の行為による傷病届（自動車事故を除く）
37	傷病手当金支給申請書 ※必ずA3で提出してください。
38	出産手当金支給申請書 ※必ずA3で提出してください。
39	出産育児一時金・家族出産育児一時金　支給申請書
40	出産育児一時金・家族出産育児一時金内払金支払依頼書（直接支払制度利用時）
41	出産育児一時金・家族出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
42	被保険者埋葬料(費)・家族埋葬料　支給申請書
43	高額療養費支給申請書
44	限度額適用認定申請書
45	限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の方用）
46	高額介護合算療養費申請書
47	特定疾病療養受療証交付申請書

任意継続被保険者に関する申請書

番号	書類	書式	記入例	ファイル形式
48	任意継続被保険者　資格取得申請書
49	任意継続被保険者　被扶養者（異動）届
50	被扶養者現況届及び誓約書（任意継続被保険者　配偶者用）
51	被扶養者現況届及び誓約書（任意継続被保険者　配偶者以外の者用）
52	任意継続被保険者　資格喪失申出書
53	任意継続被保険者住所・氏名変更届
54	健康保険料納付証明書発行依頼書

交通事故に関する書類

番号	書類	書式	記入例	ファイル形式
55	交通事故に関する書類一式
56	交通事故に関する書類一式(自損用)

保健事業に関する申請書

番号	書類	書式	記入例	ファイル　　　形式
57	各種健康診断助成金交付申請書
58	各種健康診断助成金交付申請書（任意継続被保険者用）
59	申請者名簿続紙
60	質問票
61	インフルエンザ予防接種助成金交付申請書
62	インフルエンザ予防接種助成金交付申請書（任意継続被保険者用）
63	申請者名簿続紙（インフルエンザ用）
64	自宅でできる大腸がん検査申込書
65	郵送がん検査申込総括票
66	特定健診結果報告書

事業所に関する申請書

番号	書類	書式	記入例	ファイル形式
67	健康保険適用事業所名称／所在地変更届
68	健康保険適用事業所事業主変更／事業主代理人届